해독제 요청
요청병원 정보
(*필수 입력)
| *요청기관명(소속병원) | |||
|---|---|---|---|
| *요청자 성명 | 요청구분 | 응급의료기관 배송요청 | |
| *요청자 연락처 |
-
-
|
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| *요청자 이메일 | |||
환자정보
(*필수 입력)
| *환자 내원일시 |
|
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|---|---|---|---|
| 중독 노출(의심)일시 |
|
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| Last Normal Time |
|
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| *의무기록번호 | |||
| *환자기본정보 |
세
키 : cm
몸무게 : kg
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| *환자의식상태 |
|
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| 시행된 치료 |
- 오염제거
- 위장관정화
- 제거촉진
- 기타치료
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| *의심물질 | |||
| *관련 검사 결과 | |||
중독물질 정보
(*필수 입력)
| *중독물질 수 |
|
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|---|---|---|---|
| *중독물질 (상품명) | *주성분 (성분명) | ||
| *중독물질 분류 |
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| *중독 장소 |
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| *중독 이유 |
|
||
| *중독 경로 |
|
||
해독제 요청 정보
(*필수 입력)
| *요청해독제 / 용량 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| *해독제 보유 병원 |
|
|||||
| *해독제 요청 수량 | ||||||
| 긴급/일반 |
|
|||||
| 기타 요청사항 | ||||||
| *초과수량 사유 |
| *비밀번호 |
8-16자의 영문 대소문자 구분/숫자/특수문자 조합
특수문자는 ~, !, @, #, $, %, ^, &, *, (, ), _, +, |, <, >, ?, :, {, }만 사용 가능합니다. |
|---|---|
| *비밀번호 확인 |
요청병원 기관 검색
Fomepizole 해독제 요청 시 주의사항 
- · 현재 Fomepizole 해독제가 전국 거점병원에 1vial밖에 재고가 없습니다.
필요한 적응증인지 확인하시고 신청해주시기 바랍니다.
가급적이면 대체약품인 Ethanol iv를 사용하여 주십시오.
('25년 4월 해독제 입고 예정)
해독제 운송 관련 안내
해독제 운송
- 해독제는 반드시 구급차를 이용하여 운송해야 하며, 구급차 섭외는 해독제 불출기관(거점병원)에서 진행합니다.
해독제 운송비용
- 해독제 운송비용은 해독제를 수령하는 기관(해독제 요청기관)에서 선지급 한 후 중앙응급의료센터에 환급신청하시기 바랍니다.
(환급신청 후 입금까지는 약 2주 정도 소요) - 이미 불출된 후 요청 취소한 경우에도 동일하게 선지급 후 환급신청 및 회수신청 바랍니다. (사업담당자 번호로 전화 신청)
환급 신청 방법
- 환급서류: 이송처치료영수증, 카드영수증, 통장사본, 신분증사본(법인카드결제시사업자등록증)
- 환급방법: 이메일 제출(erpoison@nmc.or.kr)
- 문의: 평일(08:30 ~ 17:30, 02-6362-3442)
야간*휴일(1800-3323)
초과수량 안내
초과수량 안내
중앙응급의료센터에서 제공하는 급성중독환자 지원 해독제는 응급실 내원 환자를 대상으로 하며
초회 투여량 제공을 원칙으로 하고 있습니다.
요청수량이 환자 1인 최대 요청가능 수량을 초과하는 경우, 해당 사유를 기입하시기 바랍니다.
적합한 사유가 아닌 경우 추후 해독제 요청이 제한될 수 있습니다.
초회 투여량 제공을 원칙으로 하고 있습니다.
요청수량이 환자 1인 최대 요청가능 수량을 초과하는 경우, 해당 사유를 기입하시기 바랍니다.
적합한 사유가 아닌 경우 추후 해독제 요청이 제한될 수 있습니다.